Descredenciamento de hospital pelo plano de saúde
O plano de saúde não pode alterar a rede hospitalar de forma arbitrária. A substituição de hospital exige comunicação, equivalência e respeito à continuidade da assistência.
A rede hospitalar faz parte do plano contratado
A inclusão de hospitais, clínicas e laboratórios na rede do plano cria compromisso com o consumidor durante a vigência do contrato. Pela Lei nº 9.656/98, a substituição de entidade hospitalar somente pode ocorrer se houver prestador equivalente e comunicação aos consumidores e à ANS com 30 dias de antecedência.
Isso significa que a operadora não pode simplesmente retirar um hospital relevante da rede sem observar os requisitos legais e regulatórios.
Em caso de internação: se a substituição ocorrer por vontade da operadora durante a internação, a lei prevê a manutenção da internação e o pagamento das despesas até a alta hospitalar, a critério médico, conforme o contrato.
Quais requisitos devem ser observados?
Comunicação prévia
A alteração deve ser comunicada de forma clara e tempestiva. A regra geral exige aviso com antecedência mínima de 30 dias, além da comunicação à ANS quando se tratar de substituição de entidade hospitalar.
Substituição por hospital equivalente
A substituição não pode ser apenas formal. A RN ANS nº 585/2023 trouxe critérios mais objetivos para avaliar equivalência, considerando serviços hospitalares e atendimento de urgência e emergência utilizados pelos beneficiários nos últimos 12 meses.
Rede suficiente e compatível
A operadora deve manter rede assistencial capaz de atender o produto contratado. A retirada de hospital não pode gerar redução indevida da assistência, piora relevante do acesso ou substituição por unidade sem capacidade equivalente.
O que caracteriza equivalência?
A equivalência deve ser analisada de forma concreta. Em linhas gerais, o hospital substituto deve ser compatível com o hospital retirado em aspectos como:
- complexidade dos serviços oferecidos;
- estrutura para urgência, emergência, cirurgias e internações, quando aplicável;
- localização adequada, preferencialmente no mesmo município ou em local que não prejudique o acesso;
- qualificação, certificações e atributos relevantes do prestador substituído.
Por que o descredenciamento pode ser grave?
Para pacientes em tratamento, idosos, pessoas com doenças graves ou com mobilidade reduzida, a troca repentina de hospital pode romper a continuidade do cuidado, dificultar deslocamentos, exigir nova avaliação médica e aumentar a insegurança do paciente e da família.
Quando não há aviso adequado, substituição equivalente ou preservação da continuidade assistencial, o descredenciamento pode ser questionado.
O que fazer se o hospital foi descredenciado?
- Solicite por escrito o motivo do descredenciamento, a data da comunicação e o hospital indicado como substituto.
- Guarde e-mails, mensagens, comunicados, carteirinha, contrato e comprovantes de pagamento.
- Reúna relatórios médicos, exames, comprovantes de tratamento, internação ou acompanhamento em curso.
- Registre reclamação nos canais da operadora e, se necessário, na ANS.
- Busque orientação jurídica para avaliar pedido de manutenção do hospital, continuidade do tratamento ou medida urgente.
Atendimento em Sorocaba e online
A Lilian Mitsue Advocacia e Consultoria Jurídica atua em Sorocaba/SP e também por atendimento online, com análise individualizada de casos envolvendo descredenciamento de hospital, clínica, laboratório ou serviço de urgência e emergência pelo plano de saúde.
O reconhecimento de um atendimento dedicado.
A Dra. Lilian é uma das melhores advogadas que já conheci. Extremamente competente, segura e precisa no que faz.
Ótima profissional, sempre pronta a atender e dar suporte.
Profissional extremamente competente, ágil e comprometida, conduziu todo o processo com muita clareza.
Excelente profissional e extremamente preparada em casos de Home Care. Demonstrou profundo conhecimento em Direito da Saúde.
Excelente profissional, muito clara, objetiva e competente em ações de reajuste abusivo de plano de saúde.
Conteúdos e orientações
Encontre informações sobre os principais problemas com planos de saúde e saiba como buscar orientação.