Direito da Saúde · Negativa de Cobertura
Negativa de cirurgia reparadora pós-bariátrica pelo plano de saúde
Depois da cirurgia bariátrica, o excesso de pele que sobra costuma trazer assaduras, infecções de repetição, dor e limitação de movimentos. Quando o médico indica a cirurgia reparadora e o plano nega a cobertura, é possível avaliar, com base no caso concreto e na documentação médica, quais medidas cabem para tentar reverter a negativa.
Quando o plano pode ser obrigado a custear?
A perda expressiva de peso após a cirurgia bariátrica costuma deixar excesso de pele e tecido adiposo, o que pode gerar dermatites, infecções recorrentes, dor e restrição de movimentos, questões que vão além do aspecto estético.
O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo 1.069, firmou entendimento de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, quando indicada pelo médico assistente após a cirurgia bariátrica, deve ser coberta pelo plano de saúde, ainda que a operadora a classifique como estética, observadas as particularidades de cada caso concreto.
Isso não significa que toda solicitação seja automaticamente autorizada: a obrigatoriedade depende da existência de indicação médica que demonstre a finalidade reparadora ou funcional do procedimento e da análise do histórico clínico e das provas de cada paciente.
Fonte: Superior Tribunal de Justiça, Tema Repetitivo 1.069. Consulte a tese fixada em processo.stj.jus.br.
O que fazer após a negativa?
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito, com a justificativa apresentada pela operadora. Esse é um direito do beneficiário e costuma ser o documento mais importante para qualquer análise posterior.
Em seguida, vale identificar o motivo alegado: se a recusa se baseia em cláusula contratual, na ausência de indicação médica formal ou no entendimento de que se trata de procedimento estético.
Com a negativa em mãos e os documentos médicos reunidos, o passo seguinte é buscar orientação jurídica para avaliar o caso concreto, principalmente quando há urgência clínica envolvida.
Documentos importantes
Reunir a documentação correta agiliza a análise do caso e a eventual busca de medidas administrativas ou judiciais:
- Relatório médico detalhadoCom CID e justificativa da indicação da cirurgia reparadora ou funcional.
- Pedido médicoOu guia de solicitação apresentado à operadora.
- Negativa por escritoCarta, e-mail, protocolo de atendimento ou print do aplicativo.
- Registro da cirurgia bariátricaComprovação do procedimento realizado e da evolução do quadro clínico.
- Exames e laudosProvas de sequelas como infecções, dermatites, dores e limitações funcionais.
- Carteirinha do planoCom cópia do contrato ou da apólice, quando disponível.
- Comprovantes de pagamentoMensalidades recentes e comprovação de regularidade do plano.
É possível pedir liminar?
Em situações de urgência comprovada, como quadros de infecção recorrente, dor intensa ou risco à saúde documentados pelo médico assistente, é possível pedir ao juízo uma tutela de urgência, ou liminar, para que o plano autorize o procedimento em prazo determinado, antes do julgamento final do processo.
A concessão da liminar depende da análise dos requisitos legais: a probabilidade do direito, demonstrada pelo relatório médico e pela negativa, e o risco de dano decorrente da demora. Não há garantia de deferimento em todos os casos: cada pedido é avaliado pelo juízo a partir das provas apresentadas.
Como funciona a ação judicial?
Análise do caso
Exame do relatório médico, da negativa recebida e do contrato para verificar se há fundamento jurídico para exigir a cobertura.
Reunião de provas
Organização da documentação médica, dos comprovantes e do histórico de comunicação com a operadora.
Ajuizamento da ação
Distribuição da ação, com pedido de tutela de urgência quando cabível, e do pedido principal de cobertura do procedimento.
Acompanhamento
Manifestações processuais, cumprimento de decisões e acompanhamento do caso até o seu desfecho.
vi. Fale com uma advogada especializada
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Dra. Lilian Mitsue · OAB/SP 442.677, advogada formada pela Faculdade de Direito de Sorocaba, FADI, pós-graduada em Direito Processual Civil pela mesma instituição e em Direito da Saúde, Médico e Odontológico pela Escola Paulista de Direito, e membro da Comissão de Direito da Saúde e Direito Médico da OAB Sorocaba. Atuação em Sorocaba/SP e online em todo o Brasil.
Envie o relatório médico e a negativa recebida para uma análise inicial do caso, com atenção aos documentos disponíveis e às particularidades da sua situação.
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